Associazione Italiana Di Ingegneria Chimica

DOMANDA Iscrizione Biennale 2011/2012

Rinnovo Iscrizione
Nuovo Iscritto

Indicare la Sede prescelta per l'iscrizione
( e per il ritiro del volume omagggio)
Sede di MILANO  
Sezione TRIVENETO  
Sezione CENTRO  
Sezione SUD  
Sezione SICILIA  
Sezione SARDEGNA  
Presso il CONSOLATO di

 

Iscrizione Biennale 2011/2012 (euro 180)
Iscrizione Biennale Studenti 2011/2012 (euro 120)

Il Sottoscritto chiede di essere iscritto ad AIDIC per il 2011-2012

Data di oggi
Anno di nascita
Cognome
Nome
Titolo
Settore di attività
Società/Università/Abitazione
Dipartimento
Indirizzo
CAP e Città
Provincia
Telefono
Fax
e-mail
Sono interessato all'attività
delle seguenti Divisioni

Scientifiche (max tre)

Volume omaggio Perry che ritirerò presso la Sede prescelta per

l'iscrizione, rinunciando al volume per il 2012

Il Sottoscritto versa la quota biennale per il 2011/2012 con:

CARTA DI CREDITO
Numero (16 cifre)
CVV2 (codice sicurezza riportato nel retro della carta - ultime 3 cifre)
Data di Scadenza
Titolare
 
BONIFICO BANCARIO
presso BANCA INTESA - BCI Ag.59 Via Celoria 2-20133 Milano
CIN x ABI 03069 CAB 01749 c/c 000011183186 intestato ad AIDIC Associazione
IBAN IT65X030 6901 7490 0001 1183 186
 
C/C POSTALE N.53228201 intestato ad AIDIC Associazione
- Via Giuseppe Colombo, 81/A - 20133 Milano


Consenso al trattamento dei dati personali

ACCETTO

!In caso di non accettazione, la domanda di iscrizione non verrà accolta!

Note Eventuali

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