Associazione Italiana Di Ingegneria Chimica

DOMANDA Iscrizione Biennale 2010/2011
Sede Nazionale di Milano

RINNOVO
Nuovo Iscritto

Iscrizione Biennale 2010/2011(euro 180)
Iscrizione Biennale Studenti 2010/2011
(euro 120)

Il Sottoscritto chiede di essere iscritto ad AIDIC per il 2010-2011

Data di oggi

Anno di nascita
Cognome
Nome
Titolo
Settore di attività
Società/Università/Abitazione
Dipartimento
Indirizzo
CAP e Città
Provincia
Telefono
Fax
e-mail
Sono interessato all'attività delle seguenti Divisioni Scientifiche
(max tre)

Volume omaggio Perry ultima edizione che ritirerò presso la Sede Nazionale di Milano rinunciando al volume per il 2011

Il Sottoscritto versa la quota biennale per il 2010/2011 con:

CARTA DI CREDITO
Numero (16 cifre)
CVV2 (codice sicurezza riportato nel retro della carta - ultime 3 cifre)
Data di Scadenza
Titolare



 

 



 

BONIFICO BANCARIO
presso BANCA INTESA - BCI Ag.59 Via Celoria 2-20133 Milano
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- Via Giuseppe Colombo, 81/A - 20133 Milano

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ACCETTO

!In caso di non accettazione, la domanda di iscrizione non verrà accolta!

Note Eventuali

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