Associazione Italiana Di Ingegneria Chimica

DOMANDA Iscrizione Annuale 2010
Sede Nazionale di Milano

RINNOVO
Nuovo Iscritto

Iscrizione Annuale 2010 (euro 90)
Iscrizione Annuale 2010 congiunta
S.C.I.
 totale euro 120
A.N.I.P.L.A.
 totale euro 120

Il Sottoscritto chiede di essere iscritto ad AIDIC per il 2010

Data di oggi

Anno di nascita
Cognome
Nome
Titolo
Settore di attività
Società/Università/Abitazione
Dipartimento
Indirizzo
CAP e Città
Provincia
Telefono
Fax
e-mail
Sono interessato all'attività delle seguenti Divisioni Scientifiche
(max tre)


 

Volume omaggio scelto

che ritirerò presso la Sede Nazionale di Milano

rinuncia al volume:dona il contributo ad una Associazione umanitaria scelta ogni anno da AIDIC

Il Sottoscritto versa la quota annuale per il 2010 con:

CARTA DI CREDITO
Numero (16 cifre)
CVV2 (codice sicurezza riportato nel retro della carta - ultime 3 cifre)
Data di Scadenza
Titolare


 

 

 

 

 

BONIFICO BANCARIO
presso BANCA INTESA - BCI Ag.59 Via Celoria 2-20133 Milano
CIN x ABI 03069 CAB 01749 c/c 000011183186 intestato ad AIDIC Associazione
IBAN IT65X030 6901 7490 0001 1183 186

C/C POSTALE N.53228201 intestato ad AIDIC Associazione
- Via Giuseppe Colombo, 81/A - 20133 Milano

Consenso al trattamento dei dati personali

ACCETTO

!In caso di non accettazione, la domanda di iscrizione non verrà accolta!

Note Eventuali

GARANZIE: In ottemperanza al D. Lgs 196/2003 - Codice Privacy, le informazioni ottenute saranno trattate unicamente ai fini organizzativi